žiadateľ

	
 	Obec Omšenie
	Omšenie 330
	914 43 Omšenie

Vec: 
Žiadosť o zmenu zápisu do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov (SHR)

Meno, priezvisko, titul: ..............................................................................................................       
Rodné číslo: .................................................................................................................................                   
Adresa trvalého pobytu: ............................................................................................................
ulica: ........................................		číslo: ........................................
mesto/obec: .............................		PSČ: ........................................
Telefónny kontakt/e-mail: .........................................................................................................
Obchodné meno: ........................................................................................................................
IČO: ............................................................................................................................................
týmto podľa §12b zákona č. 105/1990 Zb. o súkromnom podnikaní občanov v znení neskorších predpisov týmto žiadam o Hlavné mesto SR Bratislavu o zmenu zápisu v evidencii SHR a v osvedčení o zápise do evidencie SHR vydaného dňa ........................., 
pod  číslom ......................... 

Požadovaná zmena:
Pôvodný údaj: ..............................................................................................................................
Nový údaj: ...................................................................................................................................
	
	Ohlásenie zmeny zápisu do evidencie SHR podlieha zaplateniu správneho poplatku podľa položky č. 142 písm. b) Sadzobníka správnych poplatkov, ktorý je prílohou zákona 
č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov.

Súhlas so spracovaním osobných údajov

Svojim podpisom potvrdzujem, že podľa § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov Obci Omšenie udeľujem súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov uvedených v žiadosti o zmenu zápisu do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov, za účelom vydania osvedčenia o zmene zápisu do evidencie SHR a vedenia evidencie SHR. Ďalej súhlasím so spracúvaním, kopírovaním, skenovaním a zaznamenávaním poskytnutých osobných údajov na nosičoch informácií pre potreby vedenia evidencie SHR.
Súhlas udeľujem odo dňa prijatia tejto žiadosti po dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania mojich osobných údajov prevádzkovateľom.
Beriem na vedomie, že spracúvanie mojich osobných údajov sa riadi zákonom 
č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, ktorý najmä 
v § 28 a nasledujúcich upravuje moje práva v oblasti ochrany mojich osobných údajov.

                                                                    
                                                                              ..............................................
                                                                                       podpis žiadateľa

V Omšení, dňa .........................

Príloha k žiadosti:

1.	Fotokópia dokladu (originál k nahliadnutiu) o požadovanej zmene