žiadateľ

	
 	Obec Omšenie
	Omšenie 330
	914 43 Omšenie

Vec: 
Žiadosť o zápis do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov (SHR)

Podľa §12b zákona č. 105/1990 Zb. o súkromnom podnikaní občanov v znení neskorších predpisov týmto žiadam o zápis do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov:

Meno, priezvisko, titul: ..............................................................................................................       
Rodné číslo: .................................................................................................................................                   
Adresa trvalého pobytu: ............................................................................................................
ulica: ........................................		číslo: ........................................
mesto/obec: .............................		PSČ: ........................................
Telefónny kontakt/e-mail: .........................................................................................................
Zdravotná poisťovňa: ................................................................................................................
Obchodné meno: ........................................................................................................................
Miesto podnikania (sídlo SHR): ...............................................................................................
Prevažujúca činnosť SHR (špecifikovať druh činnosti, vyznačiť len  prevažujúcu):
a)	rastlinná výroba ................................................................................................................
b)	živočíšna výroba ..............................................................................................................
c)	rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou ...................................................
..........................................................................................................................................
d)	iné výkony (služby) súvisiace s poľnohospodárskou činnosťou .....................................
..........................................................................................................................................
 Výmera poľnohospodárskej pôdy:	vlastná pôda ..................................................................         
	prenajatá pôda ...............................................................     
Osvedčenie žiadam vydať:		na dobu určitú od .......................... do ..........................
		na dobu neurčitú od ...................................................... 
Prehlasujem, že ku dňu zápisu do evidencie SHR pod vyššie uvedeným obchodným menom podnikám / nepodnikám podľa živnostenského alebo obchodného zákona a mám / nemám   pridelené IČO: .........................

	Ohlásenie zápisu do evidencie SHR podlieha zaplateniu správneho poplatku podľa položky č. 142 písm. a) Sadzobníka správnych poplatkov, ktorý je prílohou zákona č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov.

Súhlas so spracovaním osobných údajov

Svojim podpisom potvrdzujem, že podľa § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov Obci Omšenie udeľujem súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov uvedených v žiadosti o zápis do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov, za účelom vydania osvedčenia o zapísaní do evidencie SHR a vedenia evidencie SHR. Ďalej súhlasím so spracúvaním, kopírovaním, skenovaním a zaznamenávaním poskytnutých osobných údajov na nosičoch informácií pre potreby vedenia evidencie SHR.
Súhlas udeľujem odo dňa prijatia tejto žiadosti po dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania mojich osobných údajov prevádzkovateľom.
Beriem na vedomie, že spracúvanie mojich osobných údajov sa riadi zákonom 
č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, ktorý najmä 
v § 28 a nasledujúcich upravuje moje práva v oblasti ochrany mojich osobných údajov.

                                                                    
                                                                              ..............................................
                                                                                       podpis žiadateľa

V Omšení, dňa .........................

Prílohy k žiadosti:

1.	Fotokópiu dokladu (originál k nahliadnutiu) o vlastníctve alebo prenajatí pozemku (list vlastníctva/nájomná zmluva), príp. iného dokladu oprávňujúceho SHR užívať pozemok na účel uvedený v tejto žiadosti
2.	Fotokópiu dokladu (originál k nahliadnutiu) o osobitnom povolení alebo oprávnení, pokiaľ sa k určitému druhu činnosti podľa osobitných predpisov vyžaduje (napr. ak ide o podnikanie na poľnohospodárskej pôde – doklad o hydromelioračných zariadeniach v pôde)
3.	Fotokópiu dokladu (originál k nahliadnutiu) potvrdzujúceho pridelenie IČO (ak už bolo pridelené)